logo

 

  

Formularz rejestracyjny

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie w poczet członków
POLSKIEGO TOWARZYSTWA BADAŃ NAD MIAŻDŻYCĄ
     
     
     
Imię i nazwisko  
     
Tytuł, stopień naukowy  
     
     
WYKSZTAŁCENIE    
     
Rodzaj ukończonych studiów  
     
Uczelnia  
     
Wydział  
     
Rok ukończenia  
     
     
MIEJSCE PRACY    
     
Ośrodek  
     
Stanowisko  
     
Ulica  
     
Kod pocztowy  
     
Miasto  
     
Tel./fax  
     
E-mail:  
     
Kierunek pracy badawczej  
     
     
ADRES PRYWATNY    
     
Ulica  
     
Kod pocztowy  
     
Miasto  
   
Tel.  
     
E-mail:  
     
Adres do korespondencji   prywatny
     
     
   

Składka członkowska za rok 2010 wynosi 40 zł.

Nasze konto:
Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą PKO II O/Szczecin 94 1020 4795 0000 9602 0080 1381